ࡱ> #` bjbj5G5GW-W-K( 6666$GGGP"HIlfgJdQdQdQdQ TtY\fffffff$hhjh'f^S" T^^'f66dQdQ g```^p68dQdQf`^f``n`dQJ sCG^d`c6g0fg`j^j`j`(^^`^^^^^'f'f^^^^fg^^^^%.*.*666666  Gemeinntzige Haftpflichtversicherungsanstalt der Gartenbau-Berufsgenossenschaft Frankfurter Strae 126 - 34121 Kassel - www.hava-kassel.de - info@hava-kassel.de Zentrale 0561 928-0 - Schaden 0561 928-2666 - Fax 0561 928-302666Eingangsstempel Haftpflicht-Schaden-Nr.   FORMTEXT       /  FORMTEXT       Haftpflicht-SchadenanzeigeName, Anschrift und Telefonnummer des Versicherungsnehmers: FORMTEXT       FORMTEXT      Vers.-Schein Nr.  FORMTEXT       H  FORMTEXT      Der Versicherungsfall ist unverzglich anzuzeigen, auch wenn noch keine Schadensersatzansprche erhoben wurden. Die nachstehenden Fragen sind zu beantworten, soweit dies mglich ist, ohne dass dabei an den Geschdigten oder dessen Angehrige herangetreten wird. Sorgfltige Beantwortung und unverzgliche Rcksendung des Fragebogens sind unerlsslich (weitere Anmerkungen letzte Seite).1. Tag, Zeit und Stunde des Eintritts des Schadenereignisses?Am FORMTEXT        FORMTEXT       Uhr War es zu dieser Zeit hell, dmmerig oder dunkel? FORMTEXT      2. Wo hat sich der Schaden ereignet?  FORMTEXT       Anmerkung: Hier ist neben dem Ort auch die Unfallstelle mglichst genau zu bezeichnen, also auf welcher Strae, in welchem Hause (Hausnummer ist anzugeben), in welchem Hausflur, Hof oder wo sonst sich der Schaden ereignet hat. Zur Erluterung ist eine einfache Handzeichnung der Unfallstelle erwnscht (auf der letzten Seite oder auf einem besonderen Blatt).3. Welches ist die Ursache und der genaue Hergang des Schadenereignisses? Diese Frage ist so ausfhrlich zu beantworten, dass man eine deutliche Vorstellung von dem Hergang erhlt. Es ist nicht allein zu schildern, wie der Schadenfall sich zugetragen hat, sondern auch wodurch er entstanden ist. So muss aus den Angaben ersichtlich sein, ob jemand den Unfall verschuldet hat, bejahendenfalls wer und worin das Verschulden des Betreffenden besteht, ob und inwieweit die verletzte Person den Unfall selbst verschuldet hat oder htte abwenden oder verhindern knnen.  FORMTEXT       4. a) Liegt ein Verschulden Ihrerseits, Ihrer Angehrigen oder Ihrer Arbeitnehmer an der Entstehung des Schadens vor?  FORMTEXT       Wenn ja, worin besteht das Verschulden? FORMTEXT       b) Ist Ihrer Meinung nach der/dem Geschdigten ein Mitverschulden anzulasten?  FORMTEXT      5. a) Ist der Schaden beim Einsatz einer Maschine eingetreten?  FORMTEXT       b) War diese Maschine geliehen, ggf. fr welchen Zeitraum?  FORMTEXT       c) Art und Fabrikat der Maschine:  FORMTEXT       Leistung in PS:  FORMTEXT       bzw. kW:  FORMTEXT       Maschinen/Serien-Nr.: FORMTEXT      Fahrgestell-Nr.: FORMTEXT       amtl. Kennzeichen: FORMTEXT      Bei Beschdigung unterirdischer Kabel oder Leitungen: 6. a) Haben Sie sich vor Beginn der Schaden bringenden Arbeiten bei den zustndigen Versorgungsstellen (Kabelnetzbetreiber, Stadt-, Gas-, E- und Wasserwerke pp.) nach dem Vorhandensein und der Lage von Kabeln und Leitungen in Ihrem Arbeitsbereich erkundigt ?  FORMTEXT       b) Bei welcher Stelle haben Sie Erkundigungen eingeholt?  FORMTEXT       c) Welche Ausknfte sind Ihnen hinsichtlich der Lage von Kabeln und Leitungen gegeben worden (z.B. Tiefe)?  FORMTEXT       d) In welcher tatschlichen Tiefe ereignete sich der Schaden?  FORMTEXT       7. Welche Personen sind Zeugen des Schadenereignisses? (Genaue Angaben mit Vor- und Zunamen, Beruf und Anschrift)  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       8. a) Sind polizeiliche Feststellungen ber das Schadenereignis getroffen worden und durch wen?  FORMTEXT       Genaue Anschrift + Aktenzeichen der aufnehmenden Polizeidienststelle:  FORMTEXT       b) Ist aus Anlass dieses Falles bereits ein Strafverfahren eingeleitet oder ein Strafbefehl ergangen? FORMTEXT       Von welcher Stelle und gegen wen?  FORMTEXT       Ist gegen den Strafbefehl fristgem Einspruch erhoben?  FORMTEXT       Ist bereits ein Rechtsanwalt mit der Vertretung im Strafverfahren beauftragt worden?  FORMTEXT       Bejahendenfalls: Welcher?  FORMTEXT       9. a) Sind aus dem vorliegenden Schadenereignis bereits Haftpflichtansprche gegen Sie erhoben worden?  FORMTEXT       b) Wann und von wem?  FORMTEXT       c) Art und Hhe der Ansprche?  FORMTEXT       (etwaige Schriftstcke + Originalbelege sind beizufgen) d) Halten Sie die geltend gemachten Ansprche von der Hhe her fr gerechtfertigt?  FORMTEXT       10. a) Sind Sie mit dem Verletzten bzw. Geschdigten verwandt oder verschwgert?  FORMTEXT       b) In welcher Weise?  FORMTEXT       c) Leben Sie mit der Person in huslicher Gemeinschaft?  FORMTEXT       11. Wenn der Schaden durch einen Ihrer Arbeiter, Angestellten oder Familienangehrigen verursacht wurde: a) Vor- und Zuname des Betreffenden:  FORMTEXT       b) Wie alt ist er?  FORMTEXT       c) Seit wann steht er bei Ihnen in Arbeit?  FORMTEXT       d) Als was beschftigen Sie ihn?  FORMTEXT       e) Hat er sich in Ihrem Dienst als zuverlssig und fr die auszufhrenden Arbeiten geeignet erwiesen?  FORMTEXT       f) Haben Sie sich von Zeit zu Zeit durch Stichproben von der Zuverlssigkeit und Eignung des Obengenannten selbst berzeugt und auf welche Weise?  FORMTEXT       g) Wer hat den Auftrag fr die Arbeit, bei deren Ausfhrung der Schaden eingetreten ist, erteilt?  FORMTEXT       12. Wenn der Schaden durch Tiere verursacht worden ist: a) Art des Tieres, das den Schaden verursacht hat (Hund, Pferd usw.):  FORMTEXT       b) Sind Sie Eigentmer des Tieres oder hatten Sie es nur in Verwahrung?  FORMTEXT       c) Halten S/0SUVmn|}     ż|vrrlflblXjhCJUheY h/>>CJ heYCJh* h*CJhY1.h*CJaJh*h*CJ h*CJh*CJ^Jh`h*CJ^Jh2Dh*CJaJh*CJaJh*h*aJh*CJaJhs"h*CJaJh*h*CJaJh*h*CJaJ"jhCJUaJmHnHu"0STUViii$ J &p#$If^a$gd$ J &p#$If^`a$gd* p# <$If]^ `gd p#~<$If]^~gd p#<$If]^`gd p#<$If]`gd* tpYF$ J &p#$Ifa$gd[<$$ J &p#$If^a$gd9eykd$$IfF470 !/*` !# 0=*4 FaFf4yt*O$ J &p#B$Ifa$gd[<$  : nnXB$  J &p#$Ifa$gd[<$$  J &p#$Ifa$gd[<$$ J &p#$If^a$gd[<$ykd$$IfF4s0 !/*  !# 0=*4 FaFf4yt* $ %     ( * , 6 8 : < D x z |     " 6 мЖ|жofhhCJjhhCJUjhRXCJUjhhCJU hrSCJ heY5CJ( h/>>5CJh-~hN|5CJ$aJ$ heYCJ heYjxhhCJU heYCJjhkCJUjhCJUjhhCJU hCJ!: < > @ nX$  J &p#$Ifa$gd[<$$ J &p#$If^a$gd[<$ykd$$IfF4q0P/*P 0=*4 FaFf4yt @ B D z oW$  J &p#$Ifa$gd/>>$  J &p#$Ifa$gd[<$ykd$$If=4O0/*)0=*4 =aFf4yt z | ~  f$  J )$If^a$gd[<$$ J &p#$If^a$gd[<$fkd$$If=4/*/*0=*4 =aFf4yt/>>  H jT;$ &p#d$Ifa$gd[<$$  J &p#$Ifa$gd[<$$ J &p#d$If^a$gd[<$ykd$$If=40/*)0=*4 =aFf4yt 6 8 : D F H n p J Q Y Z a   & H l ┎|v|pvjc\cjv hrS5CJ heY5CJ heYCJ h CJ h%CJ hrSCJ heYCJ 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heYCJ heYCJj60hghj RCJUj/hghj RCJU hgCJ heYCJ heY>*CJjhgCJUjhRXCJU+,-/00x0.11LmXX (7dp^7`gdeY$ (7dp^7`a$gdeY (7dp^7`gd<$ (7dpx^7`a$gdeY$ )7<&dP^7`a$gdeY (7dp<^7`gdeY (7x^7`gdeY ie das Tier aus betrieblichen Grnden (z.B. Wachhund, Zugpferd usw.)?  FORMTEXT       d) Wie lange verwenden Sie das Tier bereits im Betrieb und hat es schon gleichartige Schden verursacht?  FORMTEXT       e) War das Tier bei Eintritt des Schadens ohne Aufsicht?  FORMTEXT       f) War das Tier bei Eintritt des Schadens angebunden oder lief es frei herum?  FORMTEXT       g) Wurde das Tier von dem Geschdigten, einem Dritten oder durch uere Umstnde gereizt oder zu seinem Verhalten veranlasst?  FORMTEXT       Bei Personenschaden: 13. a) Vor- und Zuname der verletzten Person:  FORMTEXT       b) Wohnort und Wohnung:  FORMTEXT       c) Beruf:  FORMTEXT       d) Alter (gegebenenfalls schtzungsweise):  FORMTEXT       Bei Minderjhrigen: Wer ist gesetzlicher Vertreter (Vater oder Vormund)?  FORMTEXT       e) Stand die verletzte Person z. Z. des Unfalls bei Ihnen in Arbeit?  FORMDROPDOWN  Stndig?  FORMDROPDOWN  Vorbergehend?  FORMDROPDOWN  Seit wann?  FORMTEXT       Als was?  FORMTEXT       Entgeltlich oder unentgeltlich?  FORMTEXT       Hat die verletzte Person Ihnen etwa aus nachbarlicher Geflligkeit, d. h. in Erwartung einer gleichen oder hnlichen Gegenleistung geholfen?  FORMTEXT       f) An welchem Krperteil ist die Verletzung eingetreten?  FORMTEXT       Worin besteht sie?  FORMTEXT       (Bruch, Quetschung, offene Wunde usw.)  FORMTEXT       g) Steht die verletzte Person in rztlicher Behandlung?  FORMTEXT       Bei welchem Arzt?  FORMTEXT       h) Ist die verletzte Person versichert?  FORMTEXT       Bei einer Krankenkasse?  FORMTEXT       Bei einer Berufsgenossenschaft? Bei welcher?  FORMTEXT       Bejahendenfalls: Ist der Unfall bei der Krankenkasse und Berufsgenossenschaft angemeldet?  FORMTEXT       i) War die verletzte Person vor dem Unfall in ihrer krperlichen Beweglichkeit eingeschrnkt?  FORMTEXT       Bejahendenfall aus welchen Grnden?  FORMTEXT       Bei Sachschden: 14. a) Wer ist Eigentmer der beschdigten Sachen (Vor- und Zuname, Beruf und Wohnung ist mglichst genau anzugeben)?  FORMTEXT       b) Welche Sachen sind beschdigt?  FORMTEXT       c) Worin besteht die Beschdigung?  FORMTEXT       Von welcher Art (Loch, Riss usw.) und Gre ist die Beschdigung?  FORMTEXT       d) Ist nach Ihrer Ansicht Wiederherstellung mglich und zu welchem Preis etwa?  FORMTEXT       e) Wie alt ist etwa die beschdigte Sache?  FORMTEXT       In welchem Allgemeinzustand hat sie sich bei dem Unfall befunden?  FORMTEXT       Ist Ihnen bekannt, zu welchem Preis der Geschdigte sie gekauft hat?  FORMTEXT       15. a) Ist die Arbeit, bei deren Ausfhrung der Schaden entstanden ist, Ihnen von dem Geschdigten bertragen worden?  FORMTEXT       b) Waren die beschdigten Sachen von Ihnen gemietet, geleast, gepachtet, geliehen bzw. Ihnen zur Benutzung, Befrderung, Bearbeitung oder zu einer sonstigen Ttigkeit berlassen worden?  FORMTEXT       16. a) Ist der Geschdigte zum Vorsteuerabzug berechtigt?  FORMTEXT       b) Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt?  FORMTEXT       c) An wen und auf welches Konto soll eine evtl. Regulierung vorgenommen werden? (Genaue Bankverbindung angeben) Name  FORMTEXT       Bank  FORMTEXT       BLZ  FORMTEXT       Kto.-Nr.  FORMTEXT       Vorstehende Fragen sowie etwaige Ergnzungsfragen (siehe letzte Seite) habe ich wahrheitsgem und nach bestem Wissen beantwortet.  FORMTEXT      , den  FORMTEXT       Unterschrift des Versicherungsnehmers Weitere Anmerkung: Anerkenntnisse und Vergleiche, die vom Versicherungsnehmer ohne Zustimmung des Versicherers abgegeben oder geschlossen worden sind, binden den Versicherer nur, soweit der Anspruch auch ohne Anerkenntnis oder Vergleich bestanden htte. _______________________________________________ Skizze ber die Schadenstelle: Urschriftlich nach Beantwortung zurckgesandt an die Gemeinntzige Haftpflichtversicherungsanstalt der Gartenbau-Berufsgenossenschaft Frankfurter Strae 126 34121 Kassel     2"$&:<>HJL*,.8:<>Bz heYCJ heYCJ jp3h<hj RCJUj2h<hj RCJUj2h<hj RCJU heY>*CJj2h<hj RCJUjhRXCJUj1h<hj RCJUjh<CJU h<CJ heYCJU/L<>BlJƠ}eeeee$ )7d^7`a$gdeY$ (7<]^7`a$gdeY!$ )p7&dP]p^7`a$gd8f$ )7&dP^7`a$gdeY (7^7`gdeY (7dp^7`gdeY BZhlnptƞȞʞޞ "$8:<FHR\^`bvxzޟջ˱ա˱ۛՋ˱{˱jH5h<hj RCJUj4h<hj RCJU h2]CJj\4h<hj RCJUjhRXCJUj3h<hj RCJUjh<CJU h<CJ heYCJh+R-CJRHZheYCJRHZ h2]5CJ heY5CJ, ĠPRTprtvȡʡ̡  ",.0@BDXZ\fhϵůϟůկϏůկկojf8h<hj RCJUj7h<hj RCJUj\7hShbCJUj6hShbCJU h<CJj46hShbCJUjhSCJU hSCJ heYCJjhRXCJUjh<CJUj5h<hj RCJU+Ơj֢b "rHΧqqqqqqqq$ 7 &)d^`a$gdeY$ 7 &)^`a$gdeY$ 7 &*^`a$gdeY$ )7dp^7`a$gdeY%$ 7&&)rd]r^`a$gd< ĢƢȢҢԢ ^`bvxzsj*;hTIhbCJUj:hTIhbCJU heY>*CJj>:hTIhbCJUj9hTIhbCJUjR9hTIhbCJU heYCJjhTICJUmHnHuj8hTIhbCJUjhTICJU hTICJ- HJL`bdnp¦ĦƦڦܦަ "68:DFHʧ̧Χٹ٢ْقjx=hTIhbCJUj=hTIhbCJUj<hTIhbCJU heY>*CJj<hTIhbCJUj;hTIhbCJU hTICJ heYCJjhTICJUmHnHujhTICJU0Χ6<^Jy]@$ 7 &)6d^`6a$gdN$ 7 &)P^`a$gdeY$ |&dPa$gd 7 &*}7]}^7`gdU# 7 &)}7]}^7`gd$ 7 &)d^`a$gd$ 7 &)d^`a$gdeYhjlnƩ$&(248:<LZ^`bdhjª亯{t{ldl^X heYCJ hECJh+R-CJRHZheYCJRHZ h2]5CJ heY5CJhh8f>*CJaJjd>hTIhbCJU hCJhhCJaJhh+R-CJaJhh+R->*CJjhTICJUmHnHuj=hTIhbCJUjhTICJU hTICJ heYCJ h+R-CJ"FHNPdfhrtvҫԫ֫*,.BDFPRTڬܬެμ٧ٜ΄xf٧[hTIheYCJaJ#j?hTIhbCJUaJjhRXCJUaJ#jP?hTIhbCJUaJ hTICJhTIheYCJaJ(jhTIhTICJUaJmHnHu#j>hTIhbCJUaJhTIhTICJaJjhTIhTICJUaJ hNCJ heYCJ heYCJ h2]CJ JvṰLJҰ԰$ 7 &)6<^`6a$gdN"$ 7 &)6&dP^`6a$gdN$ 7 &)6d^`6a$gdeY$ 7 &)6d^`6a$gdN ȭʭ"$&:<>HJҮԮ֮ý޲ý޲ý޲|qkýajhTICJU hU#CJhU#hU#CJ aJ #jAhTIhbCJUaJ#j(AhTIhbCJUaJ#j@hTIhbCJUaJhTIhTICJaJ hTICJ heYCJ(jhTIhTICJUaJmHnHujhTIhTICJUaJ#j<@hTIhbCJUaJ#HN°İΰаҰ԰ܰıƱȱαNPRfhjtvxɾ妖參}}wga hf3CJjChTIhbCJU hH9CJ h^CJhNhN>*CJaJ hN>*CJjBhTIhbCJU hTICJ hNCJ h+R-CJ heYCJhU#hU#CJaJhTIheY>*CJaJjhTICJUmHnHujhTICJUjBhTIhbCJU"԰ʱxz|ssV$ 7 &)6dh^`6a$gdN$ 7 &)5dh^`5a$gdN$ 7 &)dha$gdN"$ 7 &)7&dP^7`a$gdf3$ 7 &)|dh]|a$gdo$ 7 &)7dh^7`a$gdNxz|~prt8<ٹﮨٹznfTn#jdDhTIhbCJUaJhTICJaJjhTICJUaJhSCJaJhh^CJaJhheYCJaJjChTIhbCJU hCJhhCJaJjhTICJUmHnHujvChTIhbCJUjhTICJU hTICJ h+R-CJ heYCJhNhf3CJaJĴƴڴܴ޴ :<PRT^`bd^`hjɿɯɿɏɿxk\kRh8fCJRH^aJhH9heYCJNHRH^aJhH9heYCJRH^aJ heY>*CJjEhShbCJUjTEhShbCJUjhSCJUmHnHujDhShbCJUjhSCJU hSCJ heYCJ heYCJ hheY>*CJaJjhTICJUaJjhRXCJUaJ |bdjlƶjjU$  J y")da$gdeY"$ 7 &)6$dN^`6a$gdIB$ 7b9!)6dx^`6a$gdeY$ 7 &X )6d^`6a$gdTI$ b6d^`6a$gdeY$ 7 &)6d^`6a$gdeYjln¶Ķƶȶ>Dߤ瘐vnf]QJ h%5RH^h%h%5>*RH^hIB5>*RH^hIBCJ RH^h8fCJ RH^hMh8fCJRH^aJhMheYCJRH^aJheYCJ RH^hH9heY>*CJRHP#jFhkhbCJRHPUhH9heYCJRHPjhCCJRHPU#jDFhkhbCJRHPUhkCJRHPjhkCJRHPUhU#hIBCJRH^aJƶBD|~¹Ĺƹȹʹ $ !)a$gdeY $ !)a$gdM !0*gdo !)gd%$ !)da$gd8f$ !)d$dNa$gdkDz|~xz$PZ\nprtvz|ƿ}ododo}WOKOh=x?jh=x?Uh!hCJ^JaJhh5CJRH^aJhIBheY5CJRH^aJheY5CJRH^heYCJRH^heY5CJ RH^ hIB5RH^hMheY5CJRH^aJ hM5RH^hMheY5CJRH^ heY5RH^ h%5RH^h%5CJ(\h%h%5CJ(\hIBCJRH^aJhMCJRH^aJh%CJRH^aJʹ̹ιйҹԹֹعڹܹ޹ !)gdIB $ !)a$gdeYrtvxں"Rppppp1 !)$d%d&d'dNOPQ]gdeY0 !)$d%d&d'dNOPQ]gdeY !)<gdeY $ !)a$gdeY !)gdIB !)gd% Rnprtxz~$a$gd3G1 !)$d%d&d'dNOPQ]gdeY|h!hCJ^JaJh[<$heYjh=x?Uh=x?6&P /R :pM. 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